AVIS D’APPEL A MANIFESTATION D’INTERET
N° 00016/AAMI/MINFI/CTB-C2D/STADE-C2D/2025 DU 07 AOUT 2025 POUR LA SELECTION D’UN CABINET CHARGE DE REALISER L’AUDIT TECHNIQUE, COMPTABLE ET FINANCIER DU FINANCEMENT AU PROJET DE CENTRES DE FORMATIONS AUX METIERS (CFM) POUR LES EXERCICES 2025,2026, 2027 ET CLOTURE

Le Ministre des Finances, Maître d’ouvrages du C2D-Pilotage, a reçu un financement du C2D, et a l’intention d’utiliser une partie du montant de celui-ci pour effectuer les paiements au titre des audits techniques, comptables et financiers du financement au projet de Centres de Formations aux Métiers (CFM).
Les Services du Candidat auront pour objet d’exprimer une opinion professionnelle indépendante sur l’exécution technique du programme, sur la régularité, la sincérité et l’effectivité des états comptables et financiers et sur la conformité des opérations au-regard des règles et procédures applicables au financement du projet de Centres de Formations aux Métiers (CFM) pour les exercices 2025,2026, 2027 et clôture, ce à chaque fin d’exercice.
La présente mission d’audit s’inscrit en droite ligne des exigences conventionnelles de suivi annuel des opérations financées par les concours C2D, et notamment celles figurant dans les conventions de financement CCM 1276 01P CCM 1276 02R qui consacre l’octroi d’un financement additionnel au projet CFM. Cet audit sera réalisé pour les exercices 2025,2026, 2027 et clôture.
Le volume financier du projet est présenté ci-après :

Convention CCM 1276 01 P
En millions d’euros Euros XAF
Composante 1 : Renforcement des capacités et cadre réglementaire 2,3 1 508,7
Composante 2 : Mise en œuvre des CFM 6,3 4 132,5
Salaires des personnels et fonctionnement des CFM 1,0 655,9
Divers et imprévus (4%) 0,4 262,4
Total général 10,0 6 559,5
Convention CCM 1276 02 R

En millions d’euros Euros XAF
Composante 1 : construction des 3 CFM Bandjoun, Ebebda, Maroua 1 075 105 705 222 464
Composante 2 : coûts additionnels autres besoins (BET, raccordement eau et électricité etc) 1 095 414 718 544 643
Composante 3 : Ajout financement fin du chantier de Ndop (reste à payer + besoins nouveaux) 1 373 346 900 855 876
Composante 4 : Dispositif RELIEFF à Maroua et Bertoua 350 000 230 000 000
Total général 3 894 497 2 554 622 993

Le budget estimatif de la prestation est de FCFA 50 000 000 (cinquante millions).
Plus précisément, l’objectif général de cet audit comptable et financier est de permettre à l’auditeur, d’exprimer une opinion professionnelle indépendante sur la régularité, la sincérité et l’effectivité des états financiers et sur la conformité des opérations au-regard des règles et procédures applicables, au titre des différentes composantes du projet C2D CFM.
Le présent audit a pour objectifs de permettre à l’auditeur d’exprimer une opinion professionnelle sur les éléments suivants:
• Les états financiers du Projet donnent une image fidèle, dans tous leurs aspects significatifs, des dépenses effectivement engagées et des recettes effectivement perçues pour le Projet / Programme au cours de la période couverte par l’audit ;
• Les fonds alloués au Projet sont, dans tous leurs aspects significatifs, utilisés conformément aux conditions contractuelles applicables ; les dépenses respectent les règles de bonne gestion financière, appréciées notamment au regard des critères d’éligibilité (cf. Annexe 1 – Nomenclature des constats et anomalies) ;
• Les marchés ont été passés conformément aux règles en vigueur et dans le respect des principes d’économie, d’efficacité, de transparence et d’équité ;
• Le système de contrôle interne mis en place et utilisé par l'Entité afin de gérer les risques liés à la réalisation des objectifs du Projet / Programme a été conçu de façon adéquate et a fonctionné efficacement au cours de la période couverte par l’audit ;
• Les marchés ont été exécutés conformément aux prescriptions techniques et selon les normes prévues.
• L’auditeur devra également formuler des recommandations sur les différents aspects de l’audit.
Pour l’audit de clôture, l’auditeur devra mener les diligences suivantes :
• Vérifier que la date limite de transfert des fonds du concours sur le compte dédié a été respectée ainsi que la date limite de la dernière demande de transfert ;
• Vérifier que la date limite d’utilisation des fonds du concours à partir du compte dédié du projet a été respectée ainsi que la date limite de soumission des dernières demandes de paiement – les dépenses payées après cette date seront ressorties ;
• S’assurer que les dépenses payées pendant la période de clôture correspondent bien à des travaux et services livrés et réceptionnés par le projet préalablement à leur paiement – les dépenses payées ou engagées pendant la période de clôture correspondant à des travaux et services livrés et réceptionnés après la date limite d’utilisation des fonds seront relevées ;
• Vérifier que les créances relatives au projet à la date de clôture sont justifiées et si des dispositions ont été prises pour leur reversement comme fonds non utilisés
• Vérifier l’existence d’une liste détaillée de tous les biens d’actif immobilisés acquis dans le cadre du projet et s’assurer que les dispositions ont été prises pour le transfert des biens dans le patrimoine de l’Etat (Gouvernement) en conformité avec les règles de gestion des finances publiques applicables aux projets financés par les Partenaires Techniques et Financiers externes ;
• Vérifier que toutes les dettes relatives au projet et éligibles au financement ont été payées et justifiées/ documentées ;
• Vérifier qu’après la date limite d’utilisation des fonds, des dispositions ont été prises pour le reversement des fonds non utilisés du compte dédié et la fermeture du compte dédié du projet ;
• Vérifier que tous les engagements donnés par le projet à la date de clôture de la période sont prévus dans les accords de financement.
L’analyse comprendra toutes les confirmations, observations et vérifications jugées nécessaires par l’auditeur.
Aussi, l’auditeur devra dégager les principaux acquis et formuler des recommandations d’améliorations qui seront organisées par ordre de priorité, avec la précision des structures auxquelles elles s’adressent et chronogramme indicatif de réalisation. A cet égard, l’auditeur dressera également une situation de la mise en œuvre des recommandations formulées lors des audits précédents.
Le Ministère des Finances invite les Candidats à manifester leur intérêt à fournir les Services décrits ci-dessus.
Cet Appel à Manifestations d'Intérêt s'adresse aux Bureaux d'études.
Les critères d’éligibilité à un financement de l’AFD sont spécifiés à l’Article 1.3 des "Directives pour la Passation des Marchés financés par l’AFD dans les États étrangers", disponibles en ligne sur le site internet de l’AFD : http://www.afd.fr.
Dossier de Candidature :
Les candidats intéressés par cet Appel à Manifestation d’Intérêt devront fournir minima :
 Une lettre de motivation dûment signée, datée ;
 La déclaration d'intégrité signée (Annexe 1 ci-joint et disponible dans les locaux du Maître d’Ouvrage et sur le site internet de l’AFD : http://www.afd.fr ) ;
 L’accord de groupement ou la lettre d’intention de former un groupement et les pouvoirs du mandataire le cas échéant ;
 Les pièces administratives (organigramme, attestation de conformité fiscale et attestation de non-exclusion des marchés publics)
 Trois (03) références d’audit des projets d’un montant total de financement similaire à celui du projet de Centres de Formations aux Métiers (CFM), réalisés en Afrique sub-saharienne et plus particulièrement au Cameroun au cours des cinq dernières années.
 N.B. :
a) Pour être validée, chaque référence en prestation d’audit comptable et financier devra être justifiée par
1. La première et la dernière page du Contrat et tout autre page faisant ressortie le montant du contrat ;
2. la photocopie du procès-verbal de réception, ou du certificat de bonne fin délivrée par les services du Maître d’Ouvrage, ou de l’attestation de mainlevée de la caution de bonne fin,
3. la preuve d’audit des projets d’un montant total de financement similaire à celui du projet de Centres de Formations aux Métiers (CFM), réalisés en Afrique sub-saharienne au cours des cinq dernières années,
4. Si un soumissionnaire présente plus de trois (03) références, seules les trois premières références seront prises en compte par la Commission Technique Chargée d’analyser les offres.
b) Une entité ne peut pas être membre de plus d’un groupement.

Les Candidats ne peuvent soumettre qu'une seule candidature en leur nom propre ou en Groupement.
Si un Candidat (y compris le membre d'un Groupement) soumet ou participe à plusieurs candidatures, celles ci seront éliminées. En revanche, un même Sous-traitant peut participer à plusieurs candidatures.
NB : Si le Candidat est constitué en Groupement, la Manifestation d’Intérêt doit inclure :
 une copie de l’accord de Groupement conclu par l’ensemble de ses membres,
ou
 une lettre d’intention de constituer un Groupement, signée par tous ses membres et accompagnée d’une copie de projet d’accord de Groupement.
En l'absence de ce document, les autres membres seront considérés comme Sous traitants.
Les références et qualifications des Sous traitants ne sont pas prises en compte dans l'évaluation des candidatures.
Les Candidats intéressés doivent produire les informations démontrant qu’ils sont qualifiés et expérimentés pour réaliser les présents Services. A ce titre, ils justifieront qu’ils possèdent trois (03) références de prestations récentes et similaires.
Le caractère similaire des références sera analysé en fonction :
 De l’ampleur des marchés ; les candidats présenteront des références dans les prestations d’audit des projets ou programme publics d’un montant total de financement similaire à celui du projet de Centres de Formations aux Métiers (CFM) (2,6 milliards), réalisées dans l’Afrique subsaharienne au cours des cinq dernières années ;
 De la nature des Services : Audit technique, comptable ou financier
 Du domaine et de l’expertise technique : Les candidats présenteront des références en audit au sein desquelles ils ont mobilisé une équipe d’experts-auditeurs et préciseront l’articulation en matière de mobilisation des différents profils d’experts mobilisés ;
 Du contexte géographique : les candidats présenteront des références en Afrique subsaharienne, les références de mission au Cameroun seront particulièrement appréciées.
La langue utilisée dans le cadre de ces prestations peut être en langue anglaise ou en langue française.
Le Ministre des Finances dressera une liste restreinte de six (6) Candidats maximum, présélectionnés sur la base des candidatures reçues, auxquels il adressera la Demande de Propositions pour la réalisation des Services requis.
Les Manifestations d’Intérêt rédigés en français ou en anglais seront déposés en quatre (04) copies dont (01) original et trois (03) copies marquées comme tels (« copie ») sous pli fermé et scellé au STADE-C2D s/c du Ministère des Finances sis à Nlongkak face OMS au RDC de l’immeuble OYILI, au plus tard le __________________ à 15 heures. Le dossier de candidature comportera également une version numérique de l’offre, déposée sur une clé USB ou un CD-rom. Les dossiers de candidature devront porter la mention suivante :
AVIS D’APPEL A MANIFESTATION D’INTERET
N°……………………………………/AAMI/MINFI/CTB-C2D/STADE-C2D/2025 DU ………………………………….. L’AUDIT TECHNIQUE, COMPTABLE ET FINANCIER DU FINANCEMENT ADDITIONNEL AU PROJET DE CENTRES DE FORMATIONS AUX METIERS (CFM) POUR LES EXERCICES 2025,2026, 2027 ET CLOTURE.
« NB : A n’ouvrir qu’en séance de dépouillement ».
Les Candidats intéressés peuvent obtenir des informations supplémentaires à l'adresse et aux horaires mentionnées ci-dessous : Les renseignements complémentaires peuvent être obtenus aux heures ouvrables au Ministère des Finances – STADE- C2D, sis à Nlongkak face OMS au RDC de l’immeuble OYILI, BP : 33232 Yaoundé, Tél. : (237) 22 20 30 58, Email : minfi_ctb_stadec2d@yahoo.com.

Yaoundé, le

LE MINISTRE DES FINANCES
MAITRE D’OUVRAGE DU C2D PILOTAGE
Ampliations :
- SOPECAM (pour publication)
- ARMP (pour publication)
- DG MARKET (pour publication)
- MINFI
- CHRONO
- ARCHIVES
- AFFICHAGE

Annexe à la Manifestation d'Intérêt
(A fournir signée avec la candidature, sans modification du texte)
Déclaration d’intégrité, d’éligibilité et de responsabilité environnementale et sociale

Intitulé de l'offre/de la proposition/du Marché signé (le "Marché")
A : (le "Maître d'Ouvrage")

1. Nous reconnaissons et acceptons que l'Agence Française de Développement (l'"AFD") ne finance les projets du Maître d'Ouvrage qu'à ses propres conditions qui sont déterminées par la Convention de Financement qui la lie directement ou indirectement au Maître d'Ouvrage. Le Maître d'Ouvrage conserve la responsabilité exclusive de la préparation et de la mise en œuvre du processus de passation du Marché et de son exécution. En conséquence, il ne peut exister de lien de droit entre l'AFD et notre entreprise, notre groupement, et nos sous-traitants. Selon qu'il s'agit d'un Marché de travaux, de fournitures, d'équipements, de prestations intellectuelles (consultants) ou d'autres prestations de services, le Maître d'Ouvrage peut également être dénommé Client, Entrepreneur ou Acheteur.
2. Nous attestons que ni nous, ni quiconque agissant en notre nom , ni l'un des membres de notre groupement, ni l'un de nos sous-traitants, ne sommes dans l'un des cas suivants :
2.1 Être en état ou avoir fait l'objet d'une procédure de faillite, de liquidation, de règlement judiciaire, de sauvegarde, de cessation d'activité, ou être dans toute situation analogue résultant d'une procédure de même nature ;
2.2 Avoir fait l'objet, depuis moins de cinq ans, d’une sanction administrative définitive, d’une condamnation définitive prononcée par une autorité compétente, ou de toute autre résolution hors procès ayant notamment un effet extinctif de l'action publique, soit (i) dans le pays dans lequel nous sommes établis, (ii) dans le pays de réalisation du Marché, (iii) dans le cadre de la passation ou de l'exécution d'un marché financé par l'AFD, (iv) prononcée par une institution de l’Union européenne ou (v) prononcée par une autorité compétente en France, pour :
a) des faits de Pratiques prohibées, telles que définies à l'article 6.1 ci après, ou pour tout délit commis dans le cadre de la passation ou de l'exécution d'un marché (dans l’hypothèse d’une telle sanction, condamnation, ou résolution hors procès, nous disposons de la possibilité de joindre à la présente Déclaration d’Intégrité des informations complémentaires, tel un programme de conformité, pour justifier que nous (ou la personne agissant en notre nom, le membre de notre groupement, ou notre sous-traitant) considérons que la sanction, condamnation ou résolution n’est pas pertinente dans le cadre du Marché, le cas échéant) ;
b) des faits de participation à une organisation criminelle, d’infractions terroristes ou liées à des activités terroristes, de travail des enfants, ou autres infractions liées à la traite des êtres humains ;
c) avoir créé une entité dans une juridiction différente dans l'intention de se soustraire à des obligations fiscales, sociales ou à toute autre obligation légale applicable sur le territoire où se trouve son siège statutaire, son administration centrale ou son principal établissement ou (ii) pour le fait d’être une entité créée dans l’intention de se soustraire à de telles obligations ;
2.3 Avoir fait l'objet d'une résiliation prononcée à ses torts exclusifs au cours des cinq dernières années du fait d'un manquement grave ou persistant à ses obligations contractuelles lors de l'exécution d'un marché, sous réserve que cette résiliation n'ait pas fait l'objet d'une contestation de sa part qui soit en cours de traitement ou qui ait donné lieu à une décision de justice infirmant la résiliation à ses torts exclusifs ;
2.4 Faire l’objet d'une mesure d'inéligibilité prise par une des banques multilatérales de développement signataires de l'accord de reconnaissance mutuelle du 9 avril 2010 (dans l’hypothèse d’une telle mesure d'inéligibilité, nous pouvons joindre à la présente Déclaration d’Intégrité les informations complémentaires qui permettraient de considérer que cette mesure d'inéligibilité n’est pas pertinente dans le cadre du Marché), le cas échéant ;
2.5 N'avoir pas rempli nos obligations relatives au paiement de ses impôts ou des cotisations sociales selon les dispositions légales de notre pays d’établissement, ou celles du pays du Maître d'Ouvrage ;
2.6 Avoir produit de faux documents ou s’être rendu coupable de fausse(s) déclaration(s) en fournissant les renseignements exigés par le Maître d'Ouvrage dans le cadre du présent processus de passation et d’attribution du Marché.
3. Nous attestons que ni nous, ni quiconque agissant en notre nom2, ni l'un des membres de notre groupement, ni l'un de nos sous-traitants, ni nos actionnaires directs ou indirects, ni nos filiales, agissant avec notre connaissance ou consentement :
1. n’est directement ou indirectement visé, contrôlé par une personne ou une entité visée, ou agit au nom ou pour le compte d’une personne ou entité visée par des mesures de sanctions individuelles adoptées par les Nations Unies, l’Union européenne et/ou la France ;
2. n’est directement ou indirectement visé, contrôlé par une personne ou une entité visée, ou agit au nom ou pour le compte d’une personne ou entité visée par des mesures de sanctions sectorielles adoptées par les Nations Unies, l'Union européenne et/ou la France ;
3. n’est inéligible pour la réalisation du projet en raison de toute autre mesure de sanctions internationales prononcée par les Nations Unies, l'Union européenne ou la France.
4. Nous attestons que ni nous, ni quiconque agissant en notre nom2, ni l'un des membres de notre groupement, ni l'un de nos sous traitants, ne sommes [ni n’avons été (en cas de refinancement d’un marché déjà attribué)] dans l'une des situations de conflit d'intérêt suivantes :
4.1 Etre un actionnaire contrôlant le Maître d'Ouvrage ou filiale contrôlée par le Maître d'Ouvrage, à moins que le conflit en découlant ait été porté à la connaissance de l'AFD et résolu à sa satisfaction ;
4.2 Avoir des relations d'affaires ou familiales avec un membre des services du Maître d'Ouvrage impliqué dans le processus de passation du Marché ou la supervision du Marché en résultant, à moins que le conflit en découlant ait été porté à la connaissance de l'AFD et résolu à sa satisfaction ;
4.3 Contrôler ou être contrôlé par un autre candidat, soumissionnaire ou consultant, être placé sous le contrôle de la même entreprise qu'un autre candidat, soumissionnaire ou consultant, recevoir d'un autre candidat, soumissionnaire ou consultant ou attribuer à un autre candidat, soumissionnaire ou consultant directement ou indirectement des subventions, avoir le même représentant légal qu'un autre candidat, soumissionnaire ou consultant, entretenir directement ou indirectement des contacts avec un autre candidat, soumissionnaire ou consultant nous permettant (i) d'avoir donné, et/ou de donner accès à des informations contenues dans nos candidatures, offres ou propositions respectives de nature à fausser le jeu de la concurrence, (ii) de les influencer, ou (iii) d'influencer les décisions du Maître d'Ouvrage ;
4.4 Être engagé pour une mission de prestations intellectuelles qui, par sa nature, est ou pourrait être incompatible avec la mission envisagée pour le compte du Maître d'Ouvrage ;
4.5 Avoir préparé soi-même, être ou avoir été associé à une personne physique ou morale qui a préparé des spécifications, termes de références et autres documents qui ont été utilisés dans le cadre de la procédure de passation du présent Marché, et qui contiennent des dispositions de nature à favoriser une candidature, offre ou proposition ;
4.6 Avoir accès ou eu accès, avoir préparé soi-même, être ou avoir été associé à une personne physique ou morale qui a accès, eu accès, ou préparé des spécifications, plans, calculs, études et autres documents qui n’ont pas été communiqués à l’ensemble des candidats, soumissionnaires ou consultants dans le cadre de la présente passation de Marché, et qui confèrent ainsi un avantage compétitif indû ;
4.7 Dans le cas d'une procédure ayant pour objet la passation d'un Marché de travaux, équipements ou fournitures, être soi-même recruté, ou devoir l'être (ou que l'une des entreprises auxquelles nous sommes affiliées le soit, ou doive l’être), pour effectuer la supervision ou le contrôle des prestations dans le cadre du Marché.
5. Si nous sommes un établissement public ou une entreprise publique, pour participer à une procédure de mise en concurrence, nous certifions que nous jouissons d'une autonomie juridique et financière et que nous sommes gérés selon les règles du droit commercial.
6. Dans le cadre de la passation et de l'exécution du Marché :
6.1 Ni nous, ni quiconque agissant en notre nom2, ni l'un des membres de notre groupement, ni l'un de nos sous-traitants, n'avons commis ni ne commettrons de Pratique prohibée telle que définie dans le document intitulé "Politique générale du groupe AFD en matière de prévention et de lutte contre les Pratiques prohibées", disponible sur le site Internet de l'AFD .
6.2 Ni nous, ni quiconque agissant en notre nom2, ni l'un des membres de notre groupement, ni l'un de nos sous-traitants, n'allons acquérir ou fournir [n’avons acquis ou fourni (en cas de refinancement d’un marché déjà attribué)] de matériel ni intervenir [ne sommes intervenus (en cas de refinancement d’un marché déjà attribué)] dans des secteurs sous embargo des Nations Unies, de l'Union européenne ou de la France.
7. Nous nous engageons à, et nous nous engageons à ce que quiconque agissant en notre nom2, tout membre de notre groupement, tout sous traitant s’engage à :
7.1 respecter les normes environnementales reconnues par la communauté internationale parmi lesquelles figurent les conventions internationales pour la protection de l'environnement, et notamment à prendre toutes les mesures raisonnables pour éviter ou limiter les effets négatifs sur la végétation, la biodiversité, les sols, les nappes d'eau souterraine et superficielles, et sur les personnes et biens, résultant de la pollution, bruit, vibrations, trafic et autres effets résultant de nos activités, en cohérence avec les lois et réglementations applicables dans le pays de réalisation du Marché.
7.2 mettre en œuvre les mesures d'atténuation des risques environnementaux et sociaux lorsqu'elles sont indiquées dans le plan de gestion environnementale et sociale fourni par le Maître d'Ouvrage, et à ce que les émissions, les rejets en surface et les effluents produits par nos activités respectent les limites, les spécifications ou les prescriptions applicables au Marché.
7.3 respecter les droits des travailleurs relatifs aux salaires, horaires de travail, repos et vacances, heures supplémentaires, âge minimum, paiements réguliers, compensations et bénéfices conformément aux normes reconnues par la communauté internationale parmi lesquelles figurent les conventions fondamentales de l’organisation internationale du Travail (OIT), en cohérence avec les lois et réglementations applicables au pays de réalisation du Marché ; indiquer ces éléments dans un document annexé aux contrats de travail de nos employés et à la disposition du Maître d'Ouvrage ; et respecter et faciliter les droits des travailleurs pour s’organiser et mettre en place un mécanisme de gestion des plaintes pour les travailleurs directs ou indirects.
7.4 mettre en place des pratiques de non-discrimination et d’égalité d’opportunités, et à assurer l’interdiction du travail des enfants et du travail forcé.
7.5 maintenir un dossier pour chaque membre du personnel local consignant les heures travaillées par chaque personne, le type de travail, les salaires payés et les formations suivies, et à ce que ces dossiers soient disponibles en tout temps afin qu'ils puissent être examinés par le Maître d'Ouvrage et les représentants autorisés du gouvernement, dans le respect des lois et réglementations applicables à la protection des données personnelles dans le pays de réalisation du Marché.
8. Nous mêmes, quiconque agissant en notre nom2, les membres de notre groupement, nos sous traitants, nos actionnaires directs ou indirects, et nos filiales, autorisons l'AFD à mener des investigations, et notamment à examiner les documents et pièces comptables relatifs à la passation et à l'exécution du Marché, y compris, mais sans s'y limiter, nos processus et procédures internes liés au respect des sanctions internationales prononcées par les Nations Unies, l'Union européenne et/ou la France, et de les faire vérifier par des auditeurs désignés par l’AFD.
9. Nous déclarons que nous avons payé, ou que nous paierons, des commissions, avantages, honoraires, gratifications ou frais en rapport avec la procédure de passation du Marché ou de l'exécution du Marché au profit de la/des tierce(s) personne(s) suivante(s) (comme par exemple un intermédiaire/agent)(*) :
Nom du bénéficiaire Coordonnées Motif Montant
(Préciser la devise)
_________________ _________________ _________________ ________________
_________________ _________________ _________________ ________________
_________________ _________________ _________________ ________________
(*) : Si aucune somme n'a été payée ou ne doit être payée, indiquer "Aucune".
10. Nous nous engageons à communiquer sans délai au Maître d'Ouvrage, qui en informera l'AFD, tout changement de situation au regard des points qui précèdent, y compris en cas de toute mesure de sanction ou d’embargo adoptée par les Nations Unies, l'Union européenne et/ou la France intervenu suite à notre signature de la présente Déclaration.


Nom : En tant que :
Dûment habilité à signer pour et au nom de :
Signature :
En date du :